В январе и в начале февраля одобрен ряд законов, реформирующих систему здравоохранения. Строго говоря, здесь нельзя заявлять о какой-то единой реформе, но изменений много и иные из них затрагивают интересы либо всех застрахованных системы государственного медстрахования, либо всех застрахованных в альтернативной системе частного медстрахования.
Закон о правах пациентов
Пару месяцев назад я уже коротко упоминал Закон о правах пациентов (Patientenrechtegesetz) в обзоре новостей законодательства – после того, как он прошел нижнюю палату немецкого парламента (Бундестаг). Ну а 1 февраля этот закон был одобрен (с опозданием!) верхней палатой (Бундесратом) и настало время поговорить о нем подробнее.
Нет смысла обсуждать поправки в тексте Гражданского законоуложения (BGB), которые всего лишь переносят в текст закона уже сложившуюся судебную практику в вопросе о врачебных ошибках и их денежной компенсации пострадавшим со стороны врачей, медучреждений и их страховщиков. В содержательном отношении эта группа поправок (несомненно, полезных) на наши права не влияет. Просто теперь информацию об этих наших правах не придется разыскивать в судебных решениях, по которым она до сих пор была распылена.
Другая группа поправок из Patientenrechtegesetz коснулась текста Пятого тома Социального законоуложения (SGB V) и, соответственно, затрагивает в основном систему государственного медицинского страхования (gesetzliche Krankenversicherung). Некоторые из этих поправок весьма важны для нас с вами.
Врачебные ошибки
Например, в вопросе о врачебных ошибках (Behandlungsfehlern) и компенсации за них (Schadensersatz) пациент и его родственники прежде оставались один на один с профессионалами: медперсоналом, их страховщиком и судебной машиной. Больничная касса (Krankenkasse) системы gesetzliche Krankenversicherung могла поддержать пострадавшего в борьбе за его права (например, в вопросе о медэкспертизе), но не была обязана это делать.
Новая формулировка § 66 SGB V впервые вменяет такую поддержку в обязанность кассам (в частности, именно в вопросе организации и проведении экспертиз)! Кроме того закон предусматривает систему мер, призванных систематически предотвращать врачебные ошибки (и выявлять допущенные ошибки) в больницах и врачебных практиках, сотрудничающих с gesetzliche Krankenversicherung. В частности, больницам вменено в обязанность принимать определенные меры в связи с жалобами пациентов и их близких.
Рассмотрение заявлений
Еще одна группа поправок в Patientenrechtegesetz к SGB V устанавливает сроки рассмотрения заявлений кассами. Дело в том, что ряд услуг со стороны Krankenkasse может быть получен только по заявлению, а сами кассы часто не спешили принять решение по подобным заявлениям: волокита отбивала у застрахованных желание вообще просить о таких услугах и в любом случае позволяла какое-то время не платить.
По новым правилам касса обязана принять решение (согласие или отказ) не позже, чем за три недели! Если необходимо привлечь экспертов общей для всех касс медицинской службы, срок составит пять недель – вместо трех. Для решения по заявлению об оплате зубного протезирования предусмотрен шестинедельный срок. А на проведение экспертизы отводится четыре недели.
Если касса не дала ответ в предусмотренные новыми правилами сроки, она обязана, как минимум, сообщить заявителю причины задержки, причем – достаточно серьезные. Если срок не соблюден без веских причин (либо о причинах не доложено), заявление считается автоматически одобренным (genehmigt). Пациент вправе сам оплатить услугу и потребовать от кассы (если надо – через суд) возместить расходы!
Частные медстраховки
Еще один закон о правах пациентов (на этот раз – застрахованных частным образом, а не в gesetzliche Krankenversicherung) был одобрен Бундестагом в конце января. В Германии вне системы госсистемы застраховано около 9 миллионов человек (примерно каждый десятый), но среди наших читателей доля «частников» не столь велика. Поэтому расскажу о новых правилах очень коротко.
Во-первых, продлены сроки предупреждения о расторжении страхового договора (Kündigungsfristen), что даст больше времени для поиска нового страховщика. Во-вторых, если условия страховки предусматривают частичное участие застрахованного в оплате медуслуг (Selbstbehalt), но не предоставляют взамен скидку в величине ежемесячных взносов, застрахованный имеет право в одностороннем порядке прекратить действие оговорки о Selbstbehalt. В-третьих, впервые в тексте закона закреплено право застрахованного заранее узнать, возместит ли его страховщик расходы на то или иное лечение. (Разумеется, большинство «частников» делали так и раньше, но закон не обязывал частную кассу давать такого рода справки и некоторые страховщики злоупотребляли этой лазейкой.)
Кроме того, застрахованные получили право лично (а не через адвоката или другого врача) ознакомиться с информацией о себе (Patientenakte), хранящейся у лечащего врача или в медучреждении.
Преимплантационная диагностика
1 февраля Бундесрат одобрил предписание о применении преимплантационной диагностики в Германии. Тем самым устранено последнее правовое препятствие на пути практического применения Закона о преимплантационной диагностике (Präimplantationsdiagnostikgesetz), формально вступившего в силу еще в декабре 2011 года! Одной из причин задержки стала борьба (к счастью, тщетная) некоторых земель (особенно – Баварии) за право самостоятельно комплектовать состав комиссий по этике, разрешающих диагностику в каждом отдельном случае.
Коротко напомню о характере диагностики. Речь о проверке генокода зачатого в пробирке зародыша до его ввода в матку. Для этого от зародыша, который на этой стадии развития является кучкой недифференцированных клеток, отделяют несколько клеток и исследуют их генетический материал. Если нежелательных генетических признаков не обнаружено, зародыш имплантируется в матку и получает шанс превратиться со временем в ребенка.
До декабря 2011 года такая диагностика в Германии была полностью запрещена, а Präimplantationsdiagnostikgesetz разрешил ее в особых случаях, когда один из родителей (или оба) являются носителями генетического дефекта, отвечающего за то или иное тяжелое заболевание, способное проявиться у самого ребенка (а не только у его потомков). Проверяется лишь наличие таких серьезных дефектов, а не пол или цвет глаз будущего ребенка.
Итак, с декабря 2011 года диагностика разрешена (пусть только в особых случаях и в ограниченном объеме), но воспользоваться ею невозможно! Нет этических комиссий, уполномоченных выдавать потенциальным родителям разрешения на ее проведение. Нет центров, уполномоченных такую диагностику проводить – для пар, получивших разрешение. Остается надеяться, что министр здравоохранения Даниэль Бар (Daniel Bahr) сдержит слово и достаточно быстро будут созданы этические комиссии и центры диагностики.
Принудительное психиатрическое лечение
Бундестаг (в середине января) и Бундесрат (первого февраля) одобрили закон, изменяющий текст § 1906 BGB. Тем самым – после полугодового перерыва – в Германии вновь стало возможным принудительное лечение (Zwangsbehandlung, Zwangsmedikation) психически больных пациентов: в неотложных случаях и только с санкции суда.
Неотложной считается ситуация, когда отсутствие лечения грозит ущербом здоровью пациента, который невозможно предотвратить иным образом, а само принудительное лечение будет возможно лишь в отношении пациентов стационарных учреждений (то есть – не амбулаторно и не на дому). Как правило, суд будет принимать решение о принудительном лечении на основе заключения двух врачей (а не одного лишь лечащего врача).
Необходимость в новом законе возникла в связи с озвученной в июне прошлого года новой позицией Верховного федерального суда (BGH, решения XII ZB 99/12 и XII ZB 130/12), который указал на отсутствие достаточных правовых оснований для принудительного лечения находящихся под опекой неосужденных пациентов закрытых отделений психиатрических клиник. Речь при этом шла именно о лечении (конкретно – об отказе принимать лекарства, назначенные врачом), а не о принудительном размещении в психиатрическом стационаре (Zwangseinweisung), которое по-прежнему оставалось возможно в обоснованных случаях (необходимость защитить окружающих и самого больного, либо необходимость обеспечения ухода).
Изменение позиции BGH, в свою очередь, было связано с принятыми в 2011 году решениями Федерального конституционного суда (BVerfG, решения 2 BvR 882/09 и 2 BvR 633/11), признавшего антиконституционными нормы законов некоторых земель, регулирующие принудительное лечение осужденных психических больных, совершивших уголовные преступления и по решению суда находящихся в психиатрических учреждениях тюремного типа. BVerfG сформулировал требования к законам о принудительном лечении, при соблюдении которых такое лечение не будет нарушать конституционные права пациента.
Как известно, пациент в Германии имеет право отказаться от любого лечения, как бы необходимо оно ни было с медицинской и любой иной точки зрения. Но это правило распространяется лишь на тех, кто в состоянии осознать последствия своего отказа. За детей, например, решают их опекуны (обычно – родители), а если решение опекуна противоречит интересам ребенка, последнее слово остается за судом. Сама возможность принудительного лечения, восстановленная новым законом, действует лишь по отношению к тем психическим больным, которые – в силу их заболевания – считаются неспособными осознать последствия своего отказа.
Борьба с онкозаболеваниями
В последний день января Бундестаг принял закон об улучшении борьбы с онкозаболеваниями (Krebsfrüherkennungs- und Krebsregistergesetz). Пациенты заметят действие этого закона в том, что будут лично приглашаться на – существующие уже сейчас – добровольные бесплатные медосмотры (Vorsorgeuntersuchungen), призванные выявить рак на самой ранней стадии. Кроме того, усилится информационная кампания на тему важности раннего обнаружения рака (Krebsfrüherkennung) и используемых для этого способов.
Остальные мероприятия останутся незаметны для пациентов. Так, будет создана общегерманская единая база данных об онкозаболеваниях (Krebsregister), что позволит отслеживать эффективность профилактики и лечения (как в территориальном, так и в содержательном отношении). Кроме того, предусмотрены меры по улучшению использования затраченных на профилактику и лечение денег: изменены условия договоров с врачами и больницами, усилена борьба с коррупцией в медицине.
Необходимые дополнительные расходы (например, на создание и работу Krebsregister) будут в основном оплачены из средств gesetzliche Krankenversicherung.
